遂溪縣洋青鎮(zhèn)“6.5” 朱康石燃?xì)馄?/span>

收集點(diǎn)燃燒傷人事故調(diào)查報(bào)告的公示

2018年6月5日18時(shí)許，遂溪縣洋青鎮(zhèn)朱康石燃?xì)馄渴占c(diǎn)（遂溪縣洋青石仔爐具店）發(fā)生一起液化石油氣泄漏燃燒事故，造成2人燒傷（1人重傷，1人輕傷）。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號(hào)）等規(guī)定，經(jīng)縣政府授權(quán)，縣安委辦于6月21日牽頭成立由縣政府辦公室副主任為組長(zhǎng)，縣安全監(jiān)管局、縣紀(jì)委監(jiān)察委、縣公安局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣住建局、縣消防大隊(duì)、縣總工會(huì)、縣人社局等部門有關(guān)人員為組成成員的朱康石燃?xì)馄渴占c(diǎn)“6.5”氣瓶燃燒傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。另外還聘請(qǐng)市安全專家組2名專家參加事故技術(shù)鑒定調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)了解和專家論證，查清了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故責(zé)任。同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的突出問(wèn)題提出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

朱康石燃?xì)馄渴占c(diǎn)（營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)者：朱康石，名稱：遂溪縣洋青石仔爐具店，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:92440823MA4WQK9R8C;經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：遂溪縣洋青鎮(zhèn)洋青圩新市場(chǎng)北面；組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)；注冊(cè)日期：2017年06月26日；經(jīng)營(yíng)范圍:零售爐具、空鋼瓶和五金）。朱康石雇傭了一位好友宋志豪在檔口幫忙，每月薪酬人民幣四千元整。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

根據(jù)專家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)論：氣瓶存放與倒裝間長(zhǎng)7.3米、寬6.4米，前與3層樓房毗連并有大門，后與熱水間、廚房毗連并有門口，兩側(cè)則是高1.9米的圍墻，其中一側(cè)安裝鐵門；現(xiàn)場(chǎng)存放近200只氣瓶，其中10多只為重瓶，現(xiàn)場(chǎng)放置倒瓶架和安裝1臺(tái)臺(tái)秤，靠近樓房接有電風(fēng)扇，現(xiàn)場(chǎng)遺留事發(fā)當(dāng)天倒裝的重、輕氣瓶、液化石油氣專用膠管（兩端帶手輪和外絲活接）等過(guò)火痕跡，并且塑料罩棚大部分被燒毀，罩棚架上遺留的普通電線、電燈基本完好；另靠近廚房外墻安裝有非防爆開(kāi)關(guān)和電度表，工作間、廚房有多臺(tái)燃?xì)鉅t。綜上所述，證實(shí)氣瓶存放與倒裝間不但存放過(guò)量氣瓶外，還存在多個(gè)點(diǎn)火源，并且空間相對(duì)密閉。

現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援時(shí)，重氣瓶倒放在高近1米的倒瓶架上，輕氣瓶則放在地面臺(tái)秤上，兩個(gè)氣瓶處于液化石油氣專用膠管連接狀態(tài)，證實(shí)倒裝處于工作狀態(tài)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)倒裝的2只氣瓶秤重，倒裝重瓶重量為16.5公斤，打開(kāi)閥門已無(wú)液化石油氣，要加氣的輕氣瓶近21公斤，內(nèi)存近4.5公斤液化石油氣，如果倒裝重瓶是第一次倒裝，則推算本次火災(zāi)燃燒的液化石油氣約10公斤。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)推斷還原

由于事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)消防救援已被破壞，只能用推斷的方式來(lái)還原事故發(fā)生前的情況。經(jīng)專家組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)還原復(fù)位：證實(shí)氣瓶倒裝時(shí)，主要因液化石油氣專用膠管一端外絲扣與重氣瓶閥門對(duì)接不牢（或因店員宋志豪用開(kāi)水澆灌重氣瓶時(shí)，使該瓶?jī)?nèi)壓力驟升，瞬間沖擊接口出現(xiàn)偏移產(chǎn)生縫隙），導(dǎo)致出現(xiàn)液化石油氣液相從閥門口泄漏（因重瓶自帶壓力，當(dāng)液相出現(xiàn)泄漏時(shí)呈噴射狀態(tài)，接觸空氣時(shí)溫度升高迅速氣化成霧狀），并且相對(duì)密度比空氣重，因此在周邊底部蔓延。由于店員宋志豪不及時(shí)關(guān)閉重瓶閥門，泄漏的液化石油氣觸及電風(fēng)扇、電燈、開(kāi)關(guān)或現(xiàn)場(chǎng)店員宋志豪人體靜電產(chǎn)生點(diǎn)火源時(shí)，引發(fā)燃燒并造成2人燒傷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月5日18時(shí)左右，洋青鎮(zhèn)有一燃?xì)庥脩魧⒁粋€(gè)氣瓶送來(lái)朱康石燃?xì)馄渴占c(diǎn)要求加氣，該收集點(diǎn)員工宋志豪接到業(yè)務(wù)后就開(kāi)始進(jìn)行氣瓶倒瓶過(guò)氣操作。他將店內(nèi)的1個(gè)重氣瓶倒放在近1米的倒瓶架上，把要加氣的空氣瓶放在調(diào)好倒瓶重量的地面臺(tái)秤上，然后用膠管將兩個(gè)氣瓶連接好再用開(kāi)水澆灌重氣瓶使該瓶?jī)?nèi)壓力升高，加快氣體灌流到空氣瓶?jī)?nèi)。正在灌氣過(guò)程中宋志豪發(fā)現(xiàn)氣瓶出現(xiàn)泄漏，立即從充裝間走向樓房?jī)?nèi)對(duì)朱康石大聲呼喊“氣瓶漏氣了”。當(dāng)時(shí)朱康石由于發(fā)燒正在靠近充裝間的房間睡覺(jué)，朱康石愛(ài)人潘梅花在樓內(nèi)大廳給兒子喂飯，朱康石聽(tīng)說(shuō)漏氣了就回應(yīng)一句：“趕緊去關(guān)氣”，宋志豪聽(tīng)到后立即跑回倒裝點(diǎn)準(zhǔn)備關(guān)氣，潘梅花聽(tīng)聞后也緊跟著往充裝間走去，就在這個(gè)時(shí)候突然“嘭”的一聲，泄露的石油氣發(fā)生爆燃，宋志豪全身多處著火，潘梅花剛剛走到充裝間和廳的鐵門處也被火灼傷了手和腳。宋志豪、潘梅花被火燒傷后馬上沖出現(xiàn)場(chǎng)，隨后朱康石聽(tīng)到聲響打開(kāi)房門時(shí)看到火苗從充裝間冒出來(lái)，他立即在大廳拿起滅火器進(jìn)行滅火，由于火勢(shì)太大沒(méi)法撲滅，他隨即打110報(bào)警，等待干警前來(lái)救援。

（二）應(yīng)急救援情況

1、洋青鎮(zhèn)相關(guān)部門的應(yīng)急救援情況

在洋青鎮(zhèn)派出所接報(bào)后約三分鐘，三名干警到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。由于大廳到充裝間的門口處的火勢(shì)太猛，朱康石協(xié)助干警把充裝間側(cè)面鐵門打開(kāi)，用干粉滅火器、澆水降溫和鏟沙掩埋等方式進(jìn)行滅火，十多分鐘后，火被撲滅，接著洋青鎮(zhèn)政府的工作人員也到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。隨后約19時(shí)08分時(shí)，縣公安消防大隊(duì)的工作人員與三輛消防車輛也到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。朱康石在報(bào)警之后請(qǐng)隔壁的鄰居幫忙送宋志豪到洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于傷情嚴(yán)重，之后轉(zhuǎn)院到湛江市中心人民醫(yī)院。

2、遂溪縣住建局的應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府將事故情況電話報(bào)告遂溪縣住建局，縣住建局燃?xì)夥矫娴呢?fù)責(zé)人沒(méi)有當(dāng)天到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。6月11日縣住建局收到洋青鎮(zhèn)政府郵寄的事故書(shū)面報(bào)告，6月13日上午縣住建局工作人員才到洋青鎮(zhèn)聯(lián)合鎮(zhèn)政府有關(guān)部門到事故加氣點(diǎn)查看，但因該加氣點(diǎn)在事故發(fā)生后已被派出所封鎖保護(hù)故未能進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。

（三）善后處置工作情況

事故發(fā)生后，鎮(zhèn)政府成立傷者救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌全鎮(zhèn)力量醫(yī)治傷者，對(duì)傷者進(jìn)行慰問(wèn)及協(xié)調(diào)醫(yī)院暫緩繳交醫(yī)治費(fèi)用，鎮(zhèn)委書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)多次牽頭組織經(jīng)營(yíng)方父母和傷者親屬到鎮(zhèn)協(xié)調(diào)，向雙方當(dāng)事人宣傳有關(guān)政策、法律，督促經(jīng)營(yíng)方切實(shí)負(fù)起經(jīng)營(yíng)責(zé)任，籌錢救人。據(jù)了解，從6月5日至7月5日宋志豪在湛江市中心人民醫(yī)院共用去治療費(fèi)約56萬(wàn)元，其中燃?xì)獾昀习逯炜凳Ц夺t(yī)療費(fèi)約10萬(wàn)元，宋志豪家屬支付約46萬(wàn)元，其中37.982萬(wàn)元是通過(guò)輕松籌、慈善機(jī)構(gòu)和群眾捐款等途徑籌集。而另一個(gè)輕傷者潘梅花在受傷后被送往洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于其傷勢(shì)較輕，第二天即回家采用中草藥外敷治療，現(xiàn)已恢復(fù)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成人員受傷情況

該事故造成1人重傷，1人輕傷。重傷者宋志豪，男，1992年3月3日出生（身份證號(hào)碼440823********5336)，漢族，湛江遂溪洋青鎮(zhèn)下山尾田村人，是遂溪縣洋青石仔爐具店員工，入院時(shí)受傷情況：燒傷2-3級(jí)，全身燒傷面積70%，呼吸道也被燒傷，現(xiàn)于湛江市中心人民醫(yī)院醫(yī)治。輕傷者潘梅花，女，1995年8月13日出生（身份證號(hào)碼440881********3221)，漢族，湛江廉江橫山鎮(zhèn)糖廖村人，遂溪縣洋青石仔爐具店老板朱康石的妻子，受傷情況：手和腳被火灼傷，現(xiàn)已痊愈。

 (二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

截至7月5日，醫(yī)藥費(fèi)已用約56萬(wàn)元，由于傷者后期醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法估算，所以事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失暫時(shí)無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

四、事故原因和性質(zhì)

根據(jù)專家組的調(diào)查結(jié)論，結(jié)合事故調(diào)查組調(diào)查情況分析，事故原因如下：

（一）直接原因

遂溪縣洋青石仔爐具店店員宋志豪沒(méi)有遵守《廣東省氣瓶安全條例》的有關(guān)規(guī)定，擅自進(jìn)行氣瓶倒裝，違規(guī)操作，是造成事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、遂溪縣洋青石仔爐具店朱康石沒(méi)有遵守《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三章第十五條和《廣東省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三章第十三條燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的規(guī)定，在不具備燃?xì)饨?jīng)營(yíng)條件且未取得燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證的情況下非法經(jīng)營(yíng)液化石油氣。

2、遂溪縣住房和規(guī)劃建設(shè)局作為燃?xì)庑袠I(yè)主管部門沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的規(guī)定，對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)的監(jiān)督管理職責(zé)履行不到位，對(duì)非法違法經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的打擊不力。

3、洋青鎮(zhèn)政府未能認(rèn)真履行“屬地管理”職責(zé)，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位監(jiān)督檢查不力，沒(méi)有在職責(zé)范圍內(nèi)徹底查處瓶裝氣體銷售單位違法經(jīng)營(yíng)行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，遂溪縣洋青鎮(zhèn)朱康石燃?xì)馄渴占c(diǎn)“6.5”氣瓶燃燒傷人事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)該事故責(zé)任單位提出以下處理的建議：

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任部門和單位的處理建議

1、洋青鎮(zhèn)政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，建議洋青鎮(zhèn)政府牽頭處理事故善后工作。

2、建議責(zé)成縣住房與規(guī)劃建設(shè)局履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，依法對(duì)遂溪縣洋青石仔爐具店進(jìn)行行政處罰，處理結(jié)果報(bào)縣政府備案；協(xié)調(diào)和配合好洋青鎮(zhèn)政府做好事故的善后處理工作。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、梁濤，男，1964年3月出生，中共黨員，遂溪縣遂城鎮(zhèn)人，縣住房與規(guī)劃建設(shè)局村鎮(zhèn)建設(shè)股股長(zhǎng)，其任職期間未能認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)燃?xì)馐褂玫陌踩[患排查及打非工作不到位，在事故發(fā)生接報(bào)后，未能及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，建議由紀(jì)委監(jiān)委給予梁濤誡勉談話。

2、潘凱，男，1976年9月出生，中共黨員，遂溪縣洋青鎮(zhèn)人，洋青鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)辦主任，主要負(fù)責(zé)燃?xì)?、?guī)劃建設(shè)等工作。其任職期間對(duì)燃?xì)夤芾砉ぷ髀穆毑坏轿?，?duì)瓶裝氣體經(jīng)營(yíng)單位違法行為查處不力，建議由紀(jì)委監(jiān)委給予潘凱誡勉談話。

六、事故防范措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制

為深刻吸取教訓(xùn)，全縣各鎮(zhèn)、各有關(guān)單位要從全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建和諧社會(huì)的高度，認(rèn)真履行安全監(jiān)管責(zé)任，將燃?xì)獍踩O(jiān)管納入日常重要議程，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，按照“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，部門依法監(jiān)管，單位全面負(fù)責(zé)，公民積極參與”的原則，進(jìn)一步完善燃?xì)獍踩袠I(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管體系，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制。

 （二）強(qiáng)化源頭管理，深入開(kāi)展燃?xì)庑袠I(yè)的打非治違行動(dòng)

這起事故的發(fā)生暴露出當(dāng)前我縣燃?xì)庑袠I(yè)相關(guān)管理部門存在對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)安全工作不夠重視、安全管理不到位和對(duì)非法違法經(jīng)營(yíng)行為打擊不力等十分突出的問(wèn)題，針對(duì)以上問(wèn)題，建議由縣住房和規(guī)劃建設(shè)局牽頭聯(lián)合相關(guān)部門，立即對(duì)全縣燃?xì)庑袠I(yè)開(kāi)展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，深入開(kāi)展燃?xì)庑袠I(yè)的打非治違行動(dòng)，強(qiáng)化源頭管理，進(jìn)一步規(guī)范燃?xì)馐袌?chǎng)秩序，并將落實(shí)情況及時(shí)上報(bào)縣政府。

（三）落實(shí)燃?xì)馄髽I(yè)安全主體責(zé)任，加大燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)力度

各鎮(zhèn)和燃?xì)夤芾聿块T要進(jìn)一步督促燃?xì)馄髽I(yè)依法從事燃?xì)饨?jīng)營(yíng)活動(dòng)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和應(yīng)急處置主體責(zé)任，對(duì)排查出的重大安全隱患要指定企業(yè)負(fù)責(zé)人牽頭督辦，限期整改；同時(shí)加大燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員培訓(xùn)力度，定期舉辦安全知識(shí)培訓(xùn)班，發(fā)放燃?xì)獍踩R(shí)的資料，提高燃?xì)獠僮魅藛T的安全意識(shí)，防范事故發(fā)生。

（四）理順監(jiān)管關(guān)系，全面落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任

要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，全面落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，依法明確縣、鎮(zhèn)燃?xì)庑姓鞴懿块T的安全監(jiān)管職責(zé)和各有關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，完善燃?xì)獍踩芾眢w系。

                         遂溪縣洋青鎮(zhèn)“6.5” 朱康石

燃?xì)馄渴占c(diǎn)燃燒傷人事故調(diào)查組

2018年9月5日