湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故調(diào)查報告
2024年10月27日10點15分，東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司的員工在湛江中澳木業(yè)有限公司液壓車間對液壓設備進行拆卸作業(yè)時，發(fā)生一起因操作不當導致液壓油泄漏爆燃的灼燙事故，造成2人受傷，經(jīng)送醫(yī)搶救中1人于2024年10月30日14點21分不治身亡，1人于2024年11月7日17時30分不治身亡，直接經(jīng)濟損失目前還無法統(tǒng)計（因賠償事宜在商討中）。
事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，遂溪縣人民政府成立了由縣政府辦公室、縣公安局、縣應急管理局、縣總工會、縣人力資源和社會保障局、縣消防救援大隊和洋青鎮(zhèn)政府人民政府等單位人員組成湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組),邀請縣檢察院和縣紀委監(jiān)委派員列席事故調(diào)查組會議，請縣紀委監(jiān)委根據(jù)事故性質(zhì),適時成立事故追責問責審查調(diào)查組，對事故單位的監(jiān)管情況進行調(diào)查，并聘請湛江市有關(guān)專家對事故進行技術(shù)分析。
調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故相關(guān)基本情況
（一）事故相關(guān)單位基本情況
1.湛江中澳木業(yè)有限公司(以下簡稱“中澳木業(yè)公司”）
湛江中澳木業(yè)有限公司成立于2007年08月20日，注冊地位于遂溪縣湛江半島糖業(yè)公司內(nèi)，注冊資本為2000萬元人民幣，類型：有限責任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍包括一般項目：木材收購；木材加工；木材銷售；人造板制造；人造板銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
中澳木業(yè)公司原先租賃廣東半島糖業(yè)有限公司（以下簡稱“半島糖業(yè)公司”）的碎粒板廠，總面積為71597m2。2022年續(xù)租，從2022年7月1日至2028年6月30日，期限為6年。2024年6月因經(jīng)濟效益不好，至事故發(fā)生前停工停產(chǎn)，并于6月25日將停產(chǎn)報告?zhèn)浒浮＝?jīng)在遂溪縣稅務局調(diào)查，該公司自2024年6月起不再申報繳納稅收，公司所有管理人員和工人全部離職離廠，只留門衛(wèi)看守。
2.湛江中南木業(yè)有限公司(以下簡稱“中南木業(yè)公司”）
湛江中南木業(yè)有限公司成立于2022年10月13日，注冊資本為1500萬元人民幣，企業(yè)注冊地址位于遂溪縣洋青鎮(zhèn)二糖廠內(nèi)2門房屋，所屬行業(yè)為木材加工和木、竹、藤、棕、草制品業(yè)，經(jīng)營范圍包含：一般項目：人造板制造；人造板銷售；木材收購；木材銷售；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。經(jīng)調(diào)查，該公司自注冊成立以來未向稅務部門繳納任何增值稅，實際上該公司注冊地址實為洋青糖廠（現(xiàn)半島糖業(yè)公司）二門的門崗保安室,在注冊地址并無辦公地點，也無實際的生產(chǎn)場所和經(jīng)營行為。
3.東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司（以下簡稱“東莞鑫盛軒公司”）
東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司，成立于2015年07月16日，注冊資本為100萬人民幣，注冊地位于廣東省東莞市大嶺山鎮(zhèn)大嶺安居路43號101室，企業(yè)類型：有限責任公司(自然人獨資)。經(jīng)營范圍包括一般項目：木竹材加工機械銷售；機械設備銷售；專用設備修理；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品零售；機械零件、零部件銷售；機械零件、零部件加工。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
2024年9月29日，東莞鑫盛軒公司法人黃**將中澳木業(yè)公司舊刨花板生產(chǎn)線機械設備買下，因資金不足，找到丁**、李**作為合伙人，商定業(yè)務共股和賺取的利潤三人平分。當天，黃**和丁**作為買受方代表與中南木業(yè)公司簽訂《機械設備轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，轉(zhuǎn)讓協(xié)議甲方是湛江中南木業(yè)公司，落款是中南木業(yè)公司的公章，但設備是在中澳木業(yè)公司廠內(nèi)，東莞鑫盛軒公司擔心后期產(chǎn)生糾紛，于是又讓甲方加蓋了中澳木業(yè)公司的公章。協(xié)議簽訂后，丁**個人轉(zhuǎn)賬20萬給中南木業(yè)公司作為押金。設備轉(zhuǎn)讓合同款160萬元，除22萬元現(xiàn)金由黃**（提供）之外，其余138萬元均是通過丁**妻子私人賬戶撥付給中南木業(yè)公司。李**負責招聘工人拆卸設備和現(xiàn)場管理，黃**負責對拆卸下來的機械設備過磅和記賬，丁**負責資金管理（出賬與收款）。
3.清場退出、機械設備抵押及轉(zhuǎn)讓
2022年11月23日，中澳木業(yè)公司與廣東半島糖業(yè)有限公司簽訂《非住宅房屋租賃合同》（合同編號 ：BDBC20221028）,合同約定中澳木業(yè)公司承租廣東半島糖業(yè)有限公司原碎粒板廠的廠房及周邊的場地用于刨花板的生產(chǎn)，租賃期限自2022年7月1日始至2028年6月30日止。后中澳木業(yè)公司因生產(chǎn)經(jīng)營不善欲申請破產(chǎn)。2024年9月29日，中澳木業(yè)公司與廣東半島糖業(yè)有限公司簽訂《提前解除承租合同并清場退出協(xié)議書》，協(xié)議書約定中澳木業(yè)在2024年11月30日前按照協(xié)議約定清場完畢并退出，清場內(nèi)容包括但不限于人員、設備以及構(gòu)筑物。
2024年9月28日，中澳木業(yè)公司與中南木業(yè)公司簽訂《抵債協(xié)議書》,中澳木業(yè)公司將舊刨花板生產(chǎn)線轉(zhuǎn)讓給中南木業(yè)公司，用于抵償所欠中南木業(yè)公司380萬元債務。
次日（9月29日），中南木業(yè)公司與東莞鑫盛軒公司簽訂《機械設備轉(zhuǎn)讓協(xié)議》。將刨花板生產(chǎn)線設備及配套配件以160萬元的價格轉(zhuǎn)讓給東莞鑫盛軒公司,要求東莞鑫盛軒公司于2024年11月20日前拆卸刨花板生產(chǎn)線設備及配套配件并清運完畢。自此，中澳木業(yè)公司開始實施從半島糖業(yè)公司承租的廠房和場地的清場退出工作。
綜上所述，中澳木業(yè)公司將生產(chǎn)線抵債、簽訂生產(chǎn)線轉(zhuǎn)讓協(xié)議、限期東莞鑫盛軒貿(mào)易公司實施生產(chǎn)線拆卸清運均是清場退出工作的環(huán)節(jié)之一。事故發(fā)生在中澳木業(yè)公司組織實施的清場退出工作中，尚未經(jīng)半島糖業(yè)公司驗收。清場退出工作的安全責任主體應當是中澳木業(yè)公司。
5.生產(chǎn)線設備拆卸情況
東莞鑫盛軒公司與中南木業(yè)公司簽訂機械設備轉(zhuǎn)讓協(xié)議后，由東莞鑫盛軒公司合伙人之一李**臨時招聘6名工人，工資是每人每天300元或350元不等。10月4日，拆卸工人來到中澳木業(yè)公司住下（包吃包?。?0月5日開始正式工作，連續(xù)開工至事故發(fā)生前。進場時中澳木業(yè)公司已停電，拆卸用電是從半島糖業(yè)公司接過來的。
10月8日，李**組織工人從熱壓機液壓油箱抽出3噸液壓油并轉(zhuǎn)賣，款項打到丁**賬戶上。10月27日，除液壓系統(tǒng)裝置主體（液壓油箱）、熱壓機基座主體設備未拆卸外，舊刨花板生產(chǎn)線機械設備基本已拆卸完畢。
6.事故有關(guān)人員基本情況
?。?）死者。張**，男，漢族,貴州省習水縣寨壩鎮(zhèn)友誼村人，沒有取得熱切割的相關(guān)資質(zhì)。白**，男，漢族，貴州省習水縣寨壩鎮(zhèn)友誼村人，沒有取得熱切割的相關(guān)資質(zhì)。
（2）現(xiàn)場機械設備拆卸工人：李*、張**、吳**、李**。
?。?）東莞鑫盛軒公司相關(guān)人員。黃**，男，漢族,湖南省新邵縣新田鋪金家村人；丁**，男，漢族，江西省贛州市于都縣貢江鎮(zhèn)逕坑村人；李**，男，漢族，廣東省五華縣河東鎮(zhèn)太和村人。
7.現(xiàn)場勘察情況
（1）事發(fā)地點及位置
根據(jù)事故調(diào)查組和專家組現(xiàn)場勘察，現(xiàn)場情況如下：
事發(fā)地點位于遂溪縣洋青鎮(zhèn)西南方向的半島糖業(yè)公司（原洋青二糖廠）內(nèi)。
?。?）現(xiàn)場情況
中澳木業(yè)公司的刨花板主廠房即半島糖業(yè)公司的原碎粒板廠房，廠房呈東西方向，液壓系統(tǒng)設置在廠房東南方的單間房屋內(nèi)。事發(fā)的已基本拆卸生產(chǎn)線設備的刨花板廠房內(nèi)部情況及液壓系統(tǒng)裝置房。
?。?）憋壓存油管道情況及成因。
事發(fā)時，熱壓機本體已拆卸，機座已從地坑中吊上地面。
經(jīng)勘察發(fā)現(xiàn)，液壓油油箱和低壓蓄壓器中的液壓油已抽空，連接熱壓機的主管道及閥門全部打開，主管道已放空，現(xiàn)場情況與相關(guān)人員筆錄稱述的事發(fā)前已從系統(tǒng)中抽取3噸液壓油的情況基本吻合。
主電磁閥有多個通道，與多條管道連接，并依據(jù)操作原理有嚴謹?shù)耐?、斷邏輯和程序。停機時，只對低壓蓄壓器、高壓蓄能器及主管道已進行泄壓和排油，此時，其他油路處于關(guān)閉狀態(tài)。停機時液壓油排放不徹底，致使儲能泵出口與主四通電磁閥間的 壓力管道憋壓藏滿液壓油。
儲能泵為柱塞泵，工作壓力在5MPa至6MPa之間，泵體加壓原件密封性極高，雖已長時間停機，泵體、管道油品未泄漏，管道內(nèi)部仍保接近4.0MPa的工作壓力。
主電磁閥控制線纜已割斷，勘察發(fā)現(xiàn)，藏油的管道是儲能泵至主電磁閥之間的管道（本報告稱之為憋壓藏油管線）。主電磁閥和憋壓藏油管道接口的螺栓已全部割斷，在此接口上方位置形成噴射口。
?。?）噴射燃燒及灼燙原因
液壓系統(tǒng)用的液壓油一般溫度不會燃燒，國標HM系列的液壓油閃點在200-230℃之間。
現(xiàn)場作業(yè)的張**、白**兩人均已死亡，調(diào)查組未能對兩人進行詢問并了解事發(fā)時動火作業(yè)的具體部位。中澳木業(yè)公司相關(guān)生產(chǎn)、設備、技術(shù)人員已解散離廠，現(xiàn)場拆卸破壞及火燒損毀嚴重。
根據(jù)液壓電磁閥等液壓系統(tǒng)設備工作原理，綜合現(xiàn)場勘察情況，推斷事故發(fā)生的經(jīng)過及原因如下：
工人拆卸作業(yè)簡單粗暴，直接用氣體熱切割割斷壓力管道，甚至采用電焊條進行熱切割。
事發(fā)時，白**持氣割對電磁閥外接管道高壓螺栓進行熱切割，張**在一旁幫手。熱切割導致電磁閥及管道內(nèi)油溫升高，油壓進一步升高。在將主電磁閥和憋壓藏油管道接口的全部四根螺栓切斷后，張**使用工具對管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏并向上、向外高速噴射，在屋內(nèi)形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來不及躲避，濺落在兩人全身。氣割火焰迅速將屋內(nèi)彌撒的油霧、油滴隨即點燃，兩人隨即全身著火，屋內(nèi)形成大面積燃燒。
8.企業(yè)安全管理情況
（1）中澳木業(yè)公司安全管理情況。自2024年1月18日起，中澳木業(yè)公司已經(jīng)處于半停工停產(chǎn)的狀態(tài)，用完最后一批原材料將全面停工停產(chǎn)。6月份，該公司出具《停產(chǎn)報告》報縣應急管理部門報備。自全面停工停產(chǎn)開始，該公司沒有安排人員在廠內(nèi)值班值守，僅是半島糖業(yè)公司二門門崗保安室有一保安看門值守。作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，未遵守特種設備安全管理相關(guān)規(guī)定，采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對壓力管道進行卸壓，停產(chǎn)停機不徹底，沒有安排現(xiàn)場安全管理人員進行設備拆解現(xiàn)場監(jiān)督管理，也沒有將相關(guān)情況報告縣有關(guān)部門和鎮(zhèn)政府。
（2）中南木業(yè)公司安全管理情況。與東莞鑫盛軒公司簽訂設備轉(zhuǎn)讓和拆除作業(yè)協(xié)議時，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理職責，未盡到必要的特種設備安全風險告知義務，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展機械設備拆卸現(xiàn)場的隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除待拆卸生產(chǎn)設備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業(yè)資質(zhì)，未對進廠的拆卸工人開展安全生產(chǎn)教育和培訓。10月5日到10月27日設備拆卸作業(yè)期間，中南木業(yè)公司沒有安排任何安全管理人員在拆卸機械設備工作現(xiàn)場進行現(xiàn)場監(jiān)督管理。
?。?）東莞鑫盛軒公司安全管理情況。10月5日到10月27日設備拆卸作業(yè)期間，東莞鑫盛軒公司未制定必要的拆卸施工方案，作業(yè)人員無章可循；沒有安排任何安全管理人員在拆卸機械設備工作現(xiàn)場進行現(xiàn)場管理和現(xiàn)場指揮，由工人按照自己的思路進行拆卸作業(yè)，東莞鑫盛軒公司合伙人黃**、丁**和李**偶爾在中澳木業(yè)廠區(qū)內(nèi)停留（事發(fā)當天黃**在遂溪洋青鎮(zhèn)）。
9.部門監(jiān)管情況
?。?）洋青鎮(zhèn)人民政府。2024年初，洋青鎮(zhèn)人民政府多次召開安全生產(chǎn)會議，部署轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，并制定《洋青鎮(zhèn)2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，將中澳木業(yè)公司列為重點監(jiān)督檢查企業(yè)，在2024年1月18日對中澳木業(yè)開展監(jiān)督檢查并開具現(xiàn)場檢查記錄，形成閉環(huán)管理。7月18日中澳木業(yè)堆放的廢渣起火,及時派員到現(xiàn)場處置，并未造成人員傷亡和財產(chǎn)損失，在7月24日到該公司開展“回頭看”檢查時，要求該企業(yè)做好停工停產(chǎn)期間的安全生產(chǎn)工作，且不得擅自復工復產(chǎn)或從事任何生產(chǎn)活動。今年9月份，再次派執(zhí)法人員對該企業(yè)開展監(jiān)督檢查，相關(guān)人員告知企業(yè)仍然處于全面停產(chǎn)停業(yè)狀態(tài)且廠區(qū)內(nèi)無相關(guān)人員。國慶節(jié)前鎮(zhèn)政府在開展節(jié)前大檢查時發(fā)現(xiàn)該公司仍然大門緊閉。中澳木業(yè)公司沒有將生產(chǎn)線機械設備轉(zhuǎn)讓的情況向鎮(zhèn)政府報告，導致鎮(zhèn)政府無法掌握該公司機械設備拆卸的作業(yè)過程并加以監(jiān)管。事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府成立安全事故處置工作領導小組，有效管控社會輿情，并在信用社開設賬戶，由鎮(zhèn)政府專人管理，保障后續(xù)賠償資金。2024年以來，組織召開黨政領導班子專題研究安全生產(chǎn)工作會議12次，共開展21次安全生產(chǎn)大檢查聯(lián)合行動，開出現(xiàn)場檢查記錄118份，限期整改記錄書32份，整改一般安全隱患234處。開展各類消防安全檢查行動，900多間/次，發(fā)現(xiàn)并整改110多處安全隱患。加強安全宣傳培訓，全年共組織各類安全培訓會5次，開展6次消防演練，組織開展“安全生產(chǎn)月”、“119消防宣傳月”、敲門行動等活動，活動期間共發(fā)放安全生產(chǎn)和消防工作宣傳單3000余份，懸掛相關(guān)橫幅20余條。事故調(diào)查組認為，洋青鎮(zhèn)政府已基本依法履行屬地監(jiān)管職責。
(2)遂溪縣應急管理局。2024年初，遂溪縣應急管理局制定《遂溪縣應急管理局2024年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，將中澳木業(yè)公司列為粉塵涉爆企業(yè)之一進行重點監(jiān)督檢查，并按照計劃對中澳木業(yè)公司開展了檢查，并開具《現(xiàn)場檢查記錄》（湛遂）應急現(xiàn)記〔2024〕372號。2024年遂溪縣應急管理局通過“專家問診+執(zhí)法檢查”相結(jié)合模式，聘請湛江市安全生產(chǎn)技術(shù)專家協(xié)同我局執(zhí)法人員對包括中澳木業(yè)公司在內(nèi)的100家重點工礦商貿(mào)、危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、煙花爆竹等企業(yè)持續(xù)開展安全生產(chǎn)治本攻堅專項行動。此次專項共計排查出問題隱患1171條，其中重大隱患12項，并向企業(yè)提出具體防控措施，督促企業(yè)按要求限期完成整改，企業(yè)均按要求完成整改閉環(huán)，切實貫徹落實安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動方案要求，夯實我縣安全生產(chǎn)工作。其中，2024年4月29日，遂溪縣應急管理局對中澳木業(yè)公司排查出38項問題隱患，后責令其限期整改。6月1日，中澳木業(yè)公司向遂溪縣應急管理局提交《停產(chǎn)報告》，報告企業(yè)資金不足，不能正常運轉(zhuǎn)，計劃從2024年6月1日至12月31日停產(chǎn)，并在此期間申請破產(chǎn)。2024年9月份中澳木業(yè)公司將生產(chǎn)線機械設備抵債、轉(zhuǎn)讓，沒有將相關(guān)情況向遂溪縣應急管理局報告，導致遂溪縣應急管理局無法掌握該公司機械設備拆卸的作業(yè)過程并加以監(jiān)管。另外，遂溪縣應急管理局堅持開展安全生產(chǎn)檢查行動，持續(xù)加大安全生產(chǎn)排查和執(zhí)法力度，深化安全生產(chǎn)專項檢查，堅決查處各類違規(guī)生產(chǎn)行為。2024年以來遂溪縣應急管理局共出動725人次，檢查企業(yè)341家次，發(fā)現(xiàn)隱患677項，均已責令限期整改，落實隱患閉環(huán)管理，并已全部整改完成。7月2日，遂溪縣安委辦組織開展2024年工貿(mào)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專題培訓，全縣各重點行業(yè)領域企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員約200余人參加。事故調(diào)查組認為，遂溪縣應急管理局已依法履行行業(yè)監(jiān)管職責。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
根據(jù)現(xiàn)場勘察，對相關(guān)人員的調(diào)查詢問筆錄和專家組出具的《技術(shù)報告》進行分析，推斷事故發(fā)生經(jīng)過如下：
2024年10月27日上午8時，張**、白**、李*和張**像往常一樣到現(xiàn)場干活，李*負責在熱壓機油箱房地下三米的空地上撿廢鐵，白**和張**在熱壓機液壓動力房中拆卸液壓系統(tǒng)的設備（白**主導切割，張**負責敲打、搬運），張**則在車間外面空地上開叉車拔電纜。10時10分左右，白**手持氣割對電磁閥外接管道高壓螺栓進行熱切割，張**在一旁幫手，將四根螺栓切斷后，張**使用工具對管道往外敲打，意圖將接頭與螺栓分離，剛敲擊松動，承壓的高溫液壓油從接口上部的縫隙處泄漏向上、向外高速噴射，在屋內(nèi)形成油滴、油幕、油霧。張**、白**來不及躲避，高溫液壓油噴射、濺落在兩人全身，造成張**全身多處火焰燒傷（II0-III080%TBSA）和急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、血容量不足性休克，白**大面積燒傷（II0-III065%TBSA）和急性肺損傷。火焰迅速將屋內(nèi)彌撒的油霧、油滴隨即點燃，液壓車間內(nèi)形成大面積燃燒，過火面積80多平方米。
(二）事故救援及報告情況
約10點10分，張**正在廠房西南側(cè)的空地上開叉車拔電纜，突然看到生產(chǎn)車間門口冒出濃濃的黑煙，遠遠聽到慘叫聲，意識到著火了，于是拿起一個滅火器趕往生產(chǎn)車間。在地磅處準備外出買菜的李**也聽到慘叫聲，趕緊跑回車間，看到屋內(nèi)還冒著濃濃的黑煙，有火在燃燒。張**提著滅火器來到車間，李**隨即趕到，看到張**和白**從火場里面跑出來，兩人身上都著火。張**從液壓動力房中濃煙中走出來時，身上著火，被燒得大聲慘叫，站在原地打轉(zhuǎn)，身上的衣服和褲子全被燒著。張**和李**兩人喊張**躺下來給他滅火，張**拿滅火器往張**身上噴。張**身上的火被撲滅后隨即倒在動力房門口。李**和張**兩人扶起張**到車間門口外的地面上躺下。兩人迅速電話報警，10點12分，李**撥打120，10時13分，張**撥打119，在兩人給張**滅火期間，白**自己也從車間走出坐在鐵堆上，身上的衣服全著火，但還能正常走路和說話。
給張**滅火之后，李**電話通知李**，接著李**電話以及微信通知黃**（在遂溪縣洋青鎮(zhèn)盛源賓館做賬）和丁**（事發(fā)當天丁**和李**在東莞），黃**接報后立即從洋青盛源賓館趕過來，10時26分趕赴事發(fā)現(xiàn)場。同時正在廠區(qū)門口煮飯的工人吳**拿著一張?zhí)鹤优艿绞掳l(fā)現(xiàn)場，給發(fā)冷的張**蓋上。10時28分，洋青鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車和救護人員到達，在黃**、張**和李*的陪同下，救護車將傷者張**和白**送往湛江市中心人民醫(yī)院救治。2024年10月30日14點21分，受傷人員張**在住院動手術(shù)期間死亡；白**也在2024年11月7日17時30分（住院救治后的第12天）不治身亡。
10時13分，遂溪縣消防救援大隊接報后向洋青鎮(zhèn)政府專職消防隊發(fā)出火警命令單，洋青鎮(zhèn)政府專職消防隊于10時18分率先趕赴火災現(xiàn)場，遂溪縣消防救援大隊出動三輛消防車趕赴火災現(xiàn)場緊張有序地開展消防救援工作。10時31分，遂溪縣消防救援大隊通知110請求當?shù)嘏沙鏊鶇f(xié)助處理，洋青鎮(zhèn)派出所民警及時到達現(xiàn)場。洋青鎮(zhèn)政府接報后向遂溪縣應急管理局報告。接報后縣應急管理局、洋青鎮(zhèn)、縣消防救援大隊救援人員、縣公安局民警等人員趕往事故現(xiàn)場，迅速組織人員開展應急處置和現(xiàn)場初步勘查工作。
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事故發(fā)生后，洋青鎮(zhèn)政府與三個合伙人李**、黃**、丁**簽訂《關(guān)于10·27中澳木業(yè)有限公司拆解設備事故善后初步協(xié)議》，并要求丁**在洋青鎮(zhèn)信用社開設賬戶，由鎮(zhèn)政府專人管理，將拆解下來的機械設備賣出去的錢等相關(guān)的收入款項存入賬戶中，?？钣糜诰戎蝹?。
2024年11月1日，在洋青鎮(zhèn)司法所的調(diào)解下，李**、黃**、丁**與張**死者家屬達成賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬賠償135萬元（其中保險賠償額度80-100萬元，不足部分由三人補足），并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（2024遂洋民調(diào)字第011號）。11月5日，張**尸體在湛江殯儀館火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。目前，白**的賠償事宜正在協(xié)商中。
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事故發(fā)生后，遂溪縣相關(guān)職能部門及洋青鎮(zhèn)人民政府在事故處理過程中密切配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動應急處置。經(jīng)評估，事故應急處置指揮得當、分工明確、及時有效，沒有造成次生事故，也沒有造成社會負面影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
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該起事故造成2人死亡。
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直接經(jīng)濟損失目前還無法統(tǒng)計（因賠償事宜在商討中）。
四、事故原因及性質(zhì)
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1.直接原因
?。?）中澳木業(yè)公司在拆卸前未依照液壓系統(tǒng)安全要求對壓力容器（特種設備）進行完全卸壓，導致儲能泵與電磁閥間的壓力管道承壓。
?。?）白**、張**安全意識薄弱，在沒有取得相關(guān)資質(zhì)的情況下進行熱切割作業(yè)；違章操作，沒有進行任何安全防護，直接對承壓元件螺栓進行熱切割，致使液壓油升溫泄漏噴射，遇氣割火焰猛烈燃燒，將兩人燒成重傷，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。
?。ǘ╅g接原因
1.東莞鑫盛軒公司及其臨時組建的拆卸施工隊，作為生產(chǎn)線買受方，同時又是生產(chǎn)線設備拆卸作業(yè)的組織方，其拆卸作業(yè)組織存在的重大安全管理缺陷是造成事故的間接原因，但卻是導致事故的主要原因，具體有以下幾個方面：
?。?）東莞鑫盛軒公司不具備設備安裝(拆卸)工程的安全生產(chǎn)知識和管理能力。買下生產(chǎn)線機械設備時，未認真詳細了解生產(chǎn)線設備的性能、狀態(tài)及危害因素，尤其未了解其中壓力容器、壓力管道特種設備的基本狀態(tài)，致使對生產(chǎn)線設備潛在的危險因素缺乏基本的認知。
?。?）東莞鑫盛軒公司聘請的拆卸作業(yè)人員均未經(jīng)安全交底或安全教育培訓，安全知識缺乏，安全意識極其淡??；拆卸作業(yè)前，未組織對生產(chǎn)線設備的必要檢查并確認停產(chǎn)設備的狀態(tài)及危害因素，未發(fā)現(xiàn)壓力管道處于承壓狀態(tài)。
?。?）東莞鑫盛軒公司責任不落實，未制定必要的拆卸施工方案，作業(yè)人員無章可循；拆卸作業(yè)現(xiàn)場和熱切割作業(yè)現(xiàn)場缺乏基本的組織管理，沒有安排專人進行現(xiàn)場安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實，工人拆卸作業(yè)隨心所欲。
2.中南木業(yè)公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。中南木業(yè)公司與東莞鑫盛軒公司簽訂設備轉(zhuǎn)讓和拆除作業(yè)協(xié)議時，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理職責，沒有安排專人進行拆卸作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未開展機械設備拆卸現(xiàn)場的隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除待拆卸生產(chǎn)設備存在的事故隱患；未核查東莞鑫盛軒公司的拆卸工人特種作業(yè)資質(zhì)，未對進廠的拆卸工人開展進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未盡到必要的特種設備安全風險告知義務，是造成事故的間接原因之一。
3.中澳木業(yè)公司作為清場退出工作的責任相關(guān)方，停產(chǎn)停機不徹底，作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，未遵守特種設備安全法相關(guān)規(guī)定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，沒有對壓力管道進行卸壓，停產(chǎn)停機不徹底；簽訂抵債協(xié)議、帶拆卸作業(yè)的設備轉(zhuǎn)讓協(xié)議時，沒有在協(xié)議中約定雙方的基本安全管理、環(huán)境保護職責；未盡到必要的設備安全風險告知義務，是造成事故的間接原因之一。
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經(jīng)調(diào)查認定，湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故主要教訓
?。ㄒ唬┣鍒鐾顺銎髽I(yè)忽視停產(chǎn)停業(yè)期間安全生產(chǎn)工作。清場退出企業(yè)忽視了停產(chǎn)停業(yè)期間潛在的事故風險，思想意識麻痹，主觀認為企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)之后將機械設備銷售給第三方本廠安全主體責任可不予履行，導致機械設備拆卸方面風險防控的管理制度不健全，沒有委派專職現(xiàn)場管理人員對機械設備拆解作業(yè)現(xiàn)場進行技術(shù)指導或安全交底，任由第三方公司設備拆解作業(yè)無章可循，隨意作業(yè)，最終導致灼燙事故的發(fā)生。
?。ǘC械設備買受方安全意識淡薄。機械設備買受方東莞市鑫盛軒貿(mào)易有限公司未意識到建設工程拆卸作業(yè)時，應當執(zhí)行相關(guān)作業(yè)管理規(guī)定以及制定并執(zhí)行本單位作業(yè)管理制度，落實對作業(yè)現(xiàn)場進行安全風險識別，確認現(xiàn)場作業(yè)條件符合安全作業(yè)要求，制定作業(yè)方案或者安全防范措施、安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理等現(xiàn)場安全管理措施，安全意識淡薄，管理上存在重大安全缺陷。
六、事故防范和整改措施建議
湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”一般灼燙事故的發(fā)生，充分暴露我縣木板安全生產(chǎn)工作領域仍然存在安全生產(chǎn)主體責任落實不到位的問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化安全管理，防止類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：
?。ㄒ唬娀ぷ鞔胧?，嚴格落實企業(yè)主體責任。湛江中澳木業(yè)有限公司一提高安全生產(chǎn)意識，廠區(qū)內(nèi)的機械設備轉(zhuǎn)讓協(xié)議并非轉(zhuǎn)讓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要嚴格落實好統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責。二要作為壓力容器、壓力管道特種設備使用單位，在對壓力容器作抵債報廢變賣時，要遵守特種設備安全法相關(guān)規(guī)定采取必要措施消除該壓力管道的使用功能，對壓力管道進行卸壓，徹底停產(chǎn)停機，及時消除機械設備拆卸的事故隱患。三要加強對機械設備拆卸工人進場資質(zhì)核查，保證特種作業(yè)人員必須持證上崗。
?。ǘ┭笄噫?zhèn)政府要舉一反三，按照“屬地管理、分級負責”的原則，進一步強化屬地管理的責任，加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的日常巡查，尤其對停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)加大監(jiān)管力度，切實要求企業(yè)制定風險辨識清單并采取相應的風險管控措施，及時報告安全生產(chǎn)隱患問題，協(xié)助上級有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責任，齊抓共管做好生產(chǎn)安全管理工作，杜絕事故發(fā)生。
?。ㄈ└饔嘘P(guān)部門、各鎮(zhèn)（街）要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，強化全方位、全流程安全監(jiān)管，消除監(jiān)管盲區(qū)。要時時保持嚴管的高壓態(tài)勢，決不姑息。針對此次事故，要舉一反三，克服麻痹思想，提升對停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)全方位的監(jiān)管水平和能力，加大轄區(qū)停產(chǎn)停業(yè)企業(yè)安全大檢查和執(zhí)法活動頻次，并進行全覆蓋的執(zhí)法檢查，督促停產(chǎn)企業(yè)采取多種方式認真查隱患、促整改，在停產(chǎn)期間若有其他與生產(chǎn)無關(guān)作業(yè)也需采取嚴格安全措施。
附件：遂府函〔2025)66號 遂溪縣人民政府關(guān)于湛江中澳木業(yè)有限公司“10·27”一般灼燙事故調(diào)查報告的批復.pdf
湛江中澳木業(yè)有限公司“10?27”
一般灼燙事故調(diào)查組
遂溪縣安全生產(chǎn)委員會辦公室（代章）
2025年2月26日
